Importancia del aporte de calcio en la insuficiencia renal cronica.

Resumen

Esta revisión se centra en desacreditar el valor de la calcemia como marcador de sobrecarga de calcio y en argumentar el riesgo que supone el aporte excesivo de calcio en la enfermedad renal crónica (ERC). Los captores de fósforo que se emplean en la actualidad son de dos tipos: aquellos que contienen calcio en su composición y los libres de calcio. El debate planteado en la comunidad nefrológica es hasta qué punto está justificada la utilización de los captores libres de calcio, de elevado coste, para evitar el riesgo de sobrecarga cálcica. El manejo clínico es complejo porque no existe marcador de sobrecarga de calcio. La calcemia es producto de la homeostasis regulada hormonalmente y no refleja el balance. En la población general la evidencia del beneficio del aporte de calcio para el hueso es controvertido y estudios recientes han puesto de manifiesto que comporta un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres posmenopáusicas. Por ello, las guías internacionales han modificado la cantidad de aporte recomendado. Sin embargo, en la ERC con menor capacidad de eliminar calcio, el aporte recomendado por las guías de práctica clínica es superior. Esta política debe reconsiderarse, ya que el uso de quelantes del fósforo con calcio se asocia a progresión más acelerada de la calcificación vascular y a mayor morbimortalidad comparándolos con los quelantes libres de calcio. Se analizan también los factores que es preciso tener en cuenta en la elección del tipo de quelante: cantidad de calcio en su composición, tratamiento con vitamina D, grado de función paratiroidea y fosforemia.

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Reduccion de la presion arterial no siempre es beneficiosa en pacientes diabeticos.

Un nuevo estudio de cohorte prospectivo se suma a la evidencia de que hay una curva en forma de U cuando se trata de la presión arterial (PA) en pacientes con diabetes tipo 2, donde las tasas de enfermedad cardíaca coronaria (CHD) aumento en la parte inferior, así como fines superiores. 

Al parecer no habria objetivo en dejar a un paciente con falla cardiaca bajo una dieta hiposodica y restriccion de sodio en liquidos.

En un ensayo aleatorizado rara de una estrategia común de gestión, dieta baja en sodio y restricción de líquidos en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD), la intervención no tuvo ningún efecto sobre la pérdida de peso o la estabilidad clínica durante tres días, en comparación con el "fluido liberal y sodio consumo "[1].

Por otra parte, "la agresiva intervención se asoció con tasas significativamente más altas de sed percibida", afirman los autores, dirigidos por el Dr. Graziella Badin Aliti (Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil). "En vista de la importancia de esta sensación en pacientes que ya están experimentando incomodidad con los síntomas de HF, esto es una cuestión de preocupación" y, escriben ", añade un componente negativo a una intervención que, hasta ahora, habían aparecido neutro en términos de la pérdida de peso y el alivio de la congestión clínica ".

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Obesidad e hipertension y falla renal.

La obesidad se asocia con la hipertensión y la insuficiencia renal en un estudio basado en la población de jóvenes en Turquía, lo que sugiere que los niños y adolescentes que eran obesos en el análisis estarán en mayor riesgo de enfermedad renal crónica en la edad adulta. 

Estudios previos mirando este problema generalmente se han llevado a cabo en los centros de cribado en pacientes sintomáticos. "Sabemos que en un estudio basado en la población, se incluye la población asintomática", dijo el Dr. Ali Duzova (Universidad Hacettepe, Ankara, Turquía).

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Disminucion del riesgo de stroke en pacientes diabeticos mayores de 65 años.

Relaciones de riesgo específicas por edad de la raza también muestran una disminución significativa en el tiempo de la población negro de más de 65 años, pero no para los menores de 65 años. En la población blanca, los menores de 65 años parecen tener un 12 - aumento de 14 veces en la incidencia de accidente cerebrovascular si tienen diabetes, el exceso de riesgo es menor de tres años en el grupo de mayor edad, pero no cambia mucho con el tiempo, ya sea en la edad grupo.

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Inhibidores del SGLT2 para el tratamiento de la diabetes.

Pese al número de medicamentos disponibles para tratar la diabetes de tipo 2, muchas personas que padecen esta enfermedad no logran un control satisfactorio de la glucemia. Algunos fármacos hipoglucemiantes tienen efectos adversos como aumento de peso o hipoglucemia. La diabetes de tipo 2 por lo general es una enfermedad progresiva y la mayoría de los pacientes precisa tratamiento con combinaciones de fármacos hipoglucemiantes. Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) representan una nueva clase de compuestos hipoglucemiantes.

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ERGE: un estudio confirma la relación directa entre el avance de la enfermedad y la expresión del factor de crecimiento epidérmico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) constituye una patología con un importante rango de manifestaciones clínicas y endoscópicas. El factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en el epitelio del tracto digestivo, cumple un papel clave en la reparación epitelial y muestra  una mayor expresión en diferentes neoplasias, incluyendo tumores esofágicos.

Un estudio publicado en Digestive Diseases and Sciences se planteó como objetivo evaluar la expresión de EGFR, valiéndose de la inmunohistoquímica para analizar las biopsias esofágicas obtenidas de los pacientes con ERGE, esófago de Barret y adenocarcinoma del esófago. Los pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE) mostraron grados menores de expresión de receptor de EGFR que pacientes con esófago de Barrett o con adenocarcinoma del esófago, lo que parece indicar una relación directa entre la expresión de EGFR y el avance de la enfermedad.

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¿Quien dijo que ASIA era solo un continente? Sindrome Autoinmune inducido por adyuvantes.

Asia es un nuevo síndrome, que se refiere a síndromes autoinmunes inducidas por adyuvantes. Incluye varias condiciones que no se caracterizan totalmente como enfermedades autoinmunes como el lupus sistémico, la artritis reumatoide o la esclerodermia, pero que son inducidos por la estimulación crónica del sistema inmune por las sustancias que puedan reaccionar como adyuvantes. Esta estimulación crónica conduce a la aparición de estos nuevos signos y síntomas que incluyen fatiga, artritis, mialgia y manifestaciones neurológicas.

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Tratamiento antibiotico basado en procalcitonina

La resistencia antimicrobiana se ha convertido en un problema importante, tanto para los pacientes hospitalizados como para los ambulatorios. El uso excesivo y el mal uso de los antibióticos han contribuido a este problema. Una forma de reducir la resistencia a los antimicrobianos es limitar el uso de los antibióticos mediante programas de administración de estos medicamentos. Las guías de diferentes sociedades científicas han abordado esta cuestión y publicado recomendaciones para la utilización óptima de los antimicrobianos. A pesar de estos intentos para reducir dicha resistencia, los médicos continúan prescribiendo cursos más prolongados de antibióticos. Una nueva manera de reducir su indicación sería a través del uso de un biomarcador que aumente en presencia de infección bacteriana y se normalice después de que la infección haya sido tratada en forma adecuada. Esto permitiría ciclos de antibióticos adaptados a cada paciente y de una duración más corta. Este marcador tendría que ser sensible y específico, sin resultados positivos falsos causados por infecciones virales u otros procesos inflamatorios. Dicho biomarcador es la procalcitonina.

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Vacuna contra VIH.

Una amplia vacuna contra el VIH-1 sigue siendo una proposición difícil de alcanzar. Sin embargo, la investigación dirigida por Barton Haynes, MD, y su equipo del Instituto Duke Humano Vacunas y John Mascola, MD, de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), Centro de Investigación de Vacunas ha generado un nuevo optimismo que la profilaxis para el mortal virus puede ser desarrollados en un futuro no muy lejano, gracias en gran parte a la fuerte respuesta inmune de un paciente.

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Controversias en la administracion de vitamina D

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Epigenetica del dolor en endometriosis.

La mayoría de nosotros probablemente conocemos al menos a una mujer, y tal vez a varias, con endometriosis. Pese a la prevalencia de la enfermedad, no hay ningún consenso en torno a la causa de la misma, las opciones de tratamiento disponibles dejan mucho que desear y son muy pocas las formas en que las mujeres, en el mejor de los casos, efectivamente mitigan el dolor que provoca la enfermedad.

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Criterios de elegibilidad y medicina bariatrica

Agregando a la abundante evidencia de que en la, la cirugía bariátrica obesidad puede mejorar los marcadores de riesgo cardiovascular, incluyendo las medidas de la diabetes y el síndrome metabólico, varios estudios sugieren que este tipo de respuestas metabólicas tienen poco que ver con el índice de masa corporal inicial (IMC). Con un índice de masa corporal> 40 ahora generalmente se recomienda para la elegibilidad de la cirugía bariátrica o un IMC tan bajo como 35 si hay factores de riesgo CV o diabetes avanzada, algunos en la maravilla de campo si esos criterios son tan restrictivas que excluyen a muchos pacientes que podrían beneficiarse de el procedimiento.

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Relacion entre hiperactividad tiroidea y cardiopatias.

La hiperactividad tiroidea representa un factor de riesgo importante para las cardiopatías, se señaló en un congreso.

Los investigadores dijeron que esto se aplicaba a las personas cuya actividad tiroidea normalmente no se consideraría como una causa de enfermedad.

Las enfermedades que cursan con hipertiroidismo pueden ocasionar hipertensión arterial, pérdida de peso y estrés.    

Sin embargo, los investigadores daneses señalan que muchas personas pueden tener hiperactividad tiroidea no detectada.

Los hallazgos se están comunicando en el Congreso Europeo de Endocrinología que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca.

Los investigadores estudiaron más de medio millón de personas que se sometieron a pruebas tiroideas en Copenhague.

Descubrieron que más de 6.000 pacientes mostraban hipertiroidismo leve. Unos 700 de éstos fallecieron y los investigadores dicen que 15% de tales decesos podrían estar relacionados con la actividad tiroidea.

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Nueva tableta de Atorvastatina/Ezetimibe.

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado una nueva tableta combinada hipolipemiante que incluye atorvastatina, cuya patente fue en 2011, y la ezetimiba (Zetia, Merck / Schering-Plough) [1]. La combinación, conocida como Liptruzet, está aprobado para el tratamiento de los niveles de LDL-colesterol elevados en pacientes con hiperlipidemia primaria o mixto como un complemento a cambios en la dieta, así como para la reducción de los niveles de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica (FH).

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Canagliflozina al ruedo

Nueva York, NY - Para algunos expertos, el recien ingresado al mercado es una adición bienvenida al arsenal de tratamientos para la diabetes tipo 2. Para otros, es una droga con demasiadas cuestiones de seguridad, que aún sin respuesta para superar los beneficios modestos. Y otros caen en algún punto intermedio. Pero todo el mundo está de acuerdo en que el estudio adicional es esencial.

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Vasculitis

La vasculitis es uno de los modos en que el lupus puede afectar a los vasos sanguíneos. Además de en el lupus, la vasculitis también se puede dar en otras enfermedades como artritis reumatoide, esclerodermia, leucemia y linfoma, por nombrar unas pocas.

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Aun a la espera del JNC 8. Se presenta revision sistematica y metaanalisis de cifras tensionales en pacientes diabeticos.

Antecedentes El tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus (DM) se ha demostrado que mejora los resultados cardiovasculares, sin embargo, el valor de la presión arterial intensivos (BP) objetivos sigue siendo incierto. Hemos tratado de determinar la efectividad y seguridad del tratamiento de BP a los objetivos intensivos (límite superior de 130 mm Hg de sistólica y 80 mm Hg diastólica) en comparación con objetivos estándar (límite superior de 140 a 160 mm Hg sistólica y 85-100 mm Hg diastólica) en pacientes con DM tipo 2.

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Diabetes Gestacional: No basta solo una dieta baja en carbohidratos para tratarla.

Terapia de nutrición OBJECTIVE Tratamiento nutricional basado en el control de la cantidad y distribución de carbohidratos (CHO) es el tratamiento inicial de la diabetes mellitus gestacional (DMG), pero hay una necesidad de ensayos controlados aleatorios que comparan diferentes estrategias dietéticas. El propósito de este estudio fue probar la hipótesis de que una dieta baja en CHO para el tratamiento de GDM conduciría a una menor tasa de tratamiento de insulina con los resultados del embarazo similares en comparación con un diseño diet.RESEARCH de control y el total METHODSA de 152 mujeres con DMG se incluyeron en este ensayo abierto, controlado, aleatorizado y asignado a seguir una dieta con bajo contenido de CHO (40% del contenido total de energía de la dieta como CHO) o una dieta de control (55% del contenido total de energía de la dieta como CHO). La ingesta de CHO se evaluó mediante registros de alimentos de 3 días. Los principales resultados del embarazo eran también assessed.RESULTSThe tasa de mujeres que requieren insulina no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento (bajo CHO 54,7% frente a control 54,7%, p = 1). Los registros de alimentos diarios confirmaron una diferencia en la cantidad de CHO consumido entre los grupos (P = 0,0001). No se encontraron diferencias en el resultados obstétricos y perinatales entre la groups.CONCLUSIONSTreatment tratamiento de las mujeres con DMG con una dieta baja en CHO no redujo el número de mujeres que necesitan insulina y produce resultados de embarazo similares. En GDM, cantidad de CHO (40 vs 55% de las calorías) no influyó en la necesidad de insulina o los resultados del embarazo. 

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Jugo de remolacha, nitritos, hipertension.

Dr. Amrita Ahluwalia (Barts y la London School de Medicina y Odontología, Reino Unido) y sus colegas tienen un historial de estudiar la interacción entre las fuentes alimentarias de nitrato biológicamente inerte (NO3) y microflora oral, que convierte el NO3 en nitrito bioactivo (NO2) . Circulación de NO2 se sabe que causa vasodilatación y la presión arterial. Ahluwalia et al han propuesto previamente una vía para la conversión de nitrato-nitrito, que muestra que el jugo de remolacha, después de entrar en contacto con la saliva humana, aumenta los niveles de nitrato y nitrito de plasma y conduce a la disminución de la presión sanguínea significativas en voluntarios sanos.

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No existe beneficio en riesgo cardiovascular cuando se toma acidos grasos omega 3.

Ioannina, Grecia - Un nuevo meta-análisis examinando los efectos de los omega-3 los ácidos grasos en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares ha demostrado que los suplementos no tienen ningún efecto sobre los resultados clínicos duros, incluyendo la mortalidad por todas las causas, muerte cardíaca, súbita muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular [1]. Hubo una tendencia hacia un beneficio en la prevención de la muerte súbita, pero la reducción no alcanzó significación estadística, un hallazgo que los investigadores creen que refuta cualquier supuesta antiarrítmico mediada por efecto de ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos.

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Insulina Glargina (Lantus) tendria efectos en aterosclerosis. Omega -3 no mostro ningun beneficio. Resultados ORIGIN-GRACE.

Indianapolis, IN - En un estudio de pacientes con diabetes tipo 2 temprana que estaban en alto riesgo de eventos cardiovasculares, los que recibieron insulina glargina al día (Lantus, Sanofi) inyecciones había mejorado modestamente medidas de progresión de la aterosclerosis, mientras que otros que tomaron diariamente omega -3 cápsulas de ácidos grasos poliinsaturados no obtener este beneficio [1].

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Conexion entre desarrollo intrauterino y cancer.

Antes del nacimiento, un equipo de más de 200 genes que promueven el crecimiento es muy activo, impulsando el crecimiento explosivo del feto. Después del nacimiento, estos genes se apaga poco a poco, al parecer para retardar el crecimiento del cuerpo a medida que envejecemos y tamaño adulto enfoque. En las células cancerosas, algunos de estos genes se puede volver a conectar.

Uno de los principales genes que promueven el crecimiento-se llama IGF2. Este gen es crítica para el crecimiento normal del cuerpo prenatal y se reactiva en muchos tipos de cáncer, que muestra la actividad notablemente elevada en el cáncer de vejiga y de la próstata y algunos cánceres infantiles.

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Ejercicio fisico: depresion y obesidad.

Tomado de Revista de neurologia: http://www.neurologia.com/sec/RSS/noticias.php?idNoticia=3987

En un estudio publicado en Journal of Psychosomatic Research referente a personas gravemente obesas que se iban a someter a una cirugía para perder peso, las que eran físicamente activas eran menos propensas a sufrir depresión en comparación con los pacientes sedentarios. El estudio reveló que no se necesita demasiado: apenas ocho minutos de actividad física moderada cada día pueden reducir en un 92% las probabilidades de que los adultos gravemente obesos necesiten tratamiento para la depresión o la ansiedad.

Los autores examinaron la actividad física que 850 adultos con obesidad de clase 2 o superior hacían a la semana antes de la cirugía para perder peso. Los participantes utilizaron un dispositivo electrónico en el tobillo para controlar la cantidad de actividad y completaron un cuestionario diseñado para evaluar su salud mental. Alrededor de un tercio de los participantes tenían síntomas de depresión. Dos de cada cinco pacientes había tomado medicamentos o recibido consejos para la depresión o la ansiedad. Los investigadores hallaron que apenas 4.750 pasos al día (menos de la mitad de los 10.000 pasos recomendados para un adulto sano) reducían las probabilidades de tratamiento por depresión o ansiedad para los adultos con obesidad grave en un 81%.

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Guias de practica clinica para el manejo de trastornos metabólicos ocasionados por insuficiencia renal cronica.

Las guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMOERC) en adultos, de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), comprenden un conjunto de recomendaciones elaboradas para dar

apoyo al médico en el manejo de estas anormalidades en pacientes adultos con enfermedad renal estadios 3

a 5. No se incluyen las alteraciones asociadas al trasplante renal. Los temas abordados en las guías están distribuidos en cuatro capítulos: 1) Evaluación de las alteraciones bioquímicas; 2) Evaluación de las alteraciones óseas; 3) Evaluación de las calcificaciones vasculares, y 4) Tratamiento de los TMO-ERC.

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Bebidas energizantes, hipertension arterial y prolongacion del intervalo QT.

Nueva Orleans, LA - Lanzamiento de nuevo una a tres bebidas energéticas puede resultar en algo más que un rumor. Un pequeño análisis-meta encontramos que, inmediatamente después, los sujetos se había incrementado la presión arterial sistólica y, más preocupante, también tuvieron, en promedio, una prolongación de 10 ms en el intervalo QT [1].

El estudio, realizado por el Dr. Sachin Shah (Universidad del Pacífico, Stockton, CA) y sus colegas, se presentó en EPI | NPAM 2013, la Epidemiología y Prevención / Nutrición, Actividad Física y Metabolismo 2013 Sesiones Científicas.

"El hallazgo de la presión arterial está en consonancia con lo que podríamos sospechar debido a su contenido de cafeína", dijo Shah a heartwire. "La prolongación del intervalo QT que estamos viendo-me ha sorprendido mucho con eso. Es un poco de una llamada de atención para nosotros, los investigadores comienzan a estudiar un poco más a fondo, y lo que tiene que suceder más pronto que tarde".

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Guias de manejo de concusiones en deportes. Asociacion americana de Neurologia.

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Guias NICE hipertension arterial 2011.

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Nuevo mecanismo de control en enfermedades autoinmunes.

Investigadores del Instituto de la Universidad de Medicina Sueca han descubierto un nuevo mecanismo de control en nuestro sistema inmunitario. El descubrimiento tiene potencial importancia para el tratamiento de enfermedades graves como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso diseminado.

«Ahora que hemos comenzado a comprender los mecanismos reguladores que intervienen en estas enfermedades autoinmunitarias, tenemos la esperanza de que se puedan descubrir nuevos tratamientos», dice Mikael Karlsson, profesor asociado en el Departamento de Medicina del Instituto     Karolinska en Solna, y miembro del equipo que efectuó el estudio ahora publicado en la revista muy prestigiosa The Journal of Experimental Medicine.

Un componente importante de nuestra defensa inmunitaria es un tipo de célula llamada linfocito B. En condiciones normales, la función de estas células es producir anticuerpos, los cuales, a su vez, fijan y neutralizan microorganismos invasivos, como las bacterias y los virus. En las personas con una enfermedad autoinmunitaria, explica el Dr. Karlsson, estos linfocitos B realmente tienen un efecto nocivo y en vez de proteger al organismo, son activados contra sus propios tejidos, los cuales comienzan a destruir.

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Celulas madre en pacientes con enfermedad cardiaca.

El corazón se ha considerado como un órgano diferenciado terminalmente por décadas. Hay numerosos indicadores para la potencia de la regeneración del miocardio, lo que abre nuevas vías para el tratamiento de enfermedades del corazón. Las células madre cardíacas (CSC) se han descubierto en el corazón humano y juegan un papel fundamental en la regeneración miocárdica. Esta revisión describe la distribución, las propiedades y la proliferación de células madre cancerosas en el miocardio de pacientes con enfermedades del corazón. Además, la potencia de la regeneración miocárdica en pacientes con enfermedades del corazón se discute.

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Abortos, muertes fetales y aterosclerosis.

Copenhague, Dinamarca - Las mujeres embarazadas que tienen un parto por aborto involuntario o muerte fetal tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar aterosclerosis, según un nuevo análisis danés [1]. En un estudio de más de un millón de mujeres que quedaron embarazadas entre 1977 y 2008, los abortos involuntarios aumenta el riesgo de infarto de miocardio e infarto cerebrovascular en un 13% y 16%, respectivamente, en comparación con las mujeres sin abortos involuntarios. El riesgo de hipertensión renal se incrementó un 20% entre los que tenían un aborto involuntario, mientras que para aquellas mujeres que tuvieron un nacimiento sin vida, el riesgo de infarto de miocardio, infarto cerebrovascular e hipertensión renovascular fue aún mayor.

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FDA aprobo Canagliflozina a pesar de sus efectos cardiovasculares.

Rockville, MD - Los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado un nuevo agente hipoglucemiante, canagliflozin (Invokana, Janssen Pharmaceuticals) para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 2 [1].

Canagliflozin es el primero de una nueva clase de fármaco, un inhibidor oral de cotransportador de glucosa sodio 2 (SGLT2). La inhibición de SGLT2 reduce la resorción de glucosa en el riñón, lo que resulta en aumento de la excreción urinaria de glucosa, con una consiguiente reducción de los niveles de glucosa en plasma, así como la pérdida de peso.

La autorización es continuación de una votación 10 a 5 en favor de la aprobación de canagliflozin por endocrinológicos de la FDA y Drogas Metabólicas Comité Asesor en enero, pese a las preocupaciones sobre la seguridad cardiovascular del fármaco.

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Imagenologia en el sarcoma de Kaposi. Resumen.

Sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor de bajo a intermedio grado mesenquimal que afecta al sistema linfovascular. El tumor puede tener inclusive varios afectación de los órganos de los sistemas pulmonares, gastrointestinales, cutáneos y músculo-esquelético.

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Efecto sinergico de la medicina tradicional china y la radioterapia para el tratamiento del cancer. Evidencia clinica.

La medicina tradicional china (MTC) se ha demostrado que tiene actividad citotóxica potente contra ciertos tumores malignos. La radiación ionizante (IR) es uno de los métodos más eficaces usados ​​en el tratamiento clínico del cáncer. El inconveniente de una sola fórmula es que limita la eficacia del tratamiento para el cáncer, mientras que las estrategias integrales requieren apoyo teórico adicional. Sin embargo, una combinación de diferentes modalidades de tratamiento antitumorales es ventajoso en la restricción de la toxicidad no específica a menudo observado con una dosis extremadamente alta de un solo régimen. La inducción de la muerte celular por apoptosis es un proceso significativo de las células tumorales después de la radioterapia o la quimioterapia, y la resistencia a estos tratamientos se ha relacionado con una baja propensión a la apoptosis. La autofagia es una respuesta de las células cancerosas a la quimioterapia o IR, y consiste en la formación de vacuolas prominente autofágicas en el citoplasma. En esta revisión, los efectos sinérgicos de la medicina tradicional china y la radioterapia se resumen y los mecanismos subyacentes se ilustran, proporcionando nuevas estrategias terapéuticas para el cáncer.

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Revision de Cochrane sobre Prebioticos para prevenir alergias en niños.

Hay algunas pruebas de que prebiótico añadido a la fórmula infantil puede prevenir el eczema y el asma en los bebés. Sin embargo, hay algunas preocupaciones por la fiabilidad de las pruebas debido a que no todos los resultados de los ensayos que informaron alergia y ensayos no informaron los resultados para todos los lactantes. Las reacciones a los alimentos y las alergias (como la fiebre del asma, eczema y heno) son comunes y pueden estar aumentando. muchos bebés se sensibilizan a los alimentos, incluyendo la fórmula infantil, a través de su tracto gastrointestinal, un proceso que puede ser afectada por la composición de las bacterias intestinales. Los intentos de promover el crecimiento de las bacterias gastrointestinales normales y prevenir la sensibilización a alimentos han incluido la adición de prebióticos a los preparados para lactantes. Los prebióticos son componentes alimentarios no digeribles que ayudan de forma selectiva estimular el crecimiento o la actividad de las bacterias "saludables" en el colon. Esta revisión encontró algunas pruebas de que un suplemento prebiótico agregado a los alimentos del neonato puede prevenir el eczema en los bebés de hasta dos años de edad. No está claro si el uso de prebiótico debe limitarse a neonatos con alto riesgo de alergia o puede tener un efecto en las poblaciones de bajo riesgo, o si puede tener un efecto sobre otras enfermedades alérgicas incluyendo el asma. Sin embargo, se necesita más investigación para confirmar los resultados antes de su uso rutinario de prebióticos puede recomendarse para la prevención de la alergia.

Bibliografia y resumen acerca de Leishmaniasis cutanea.

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por infección con parásitos protozoarios del género Leishmania. Afectan a los más pobres entre los pobres y se asocian a la desnutrición, guerras, desplazamientos, malas condiciones de vivienda, el analfabetismo, la discriminación de género, la falta de recursos y los cambios ambientales. [1] La infección se transmite por la picadura de mosquitos infectados con el parásito. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la leishmaniasis como una de las enfermedades parasitarias más graves, y la Asamblea Mundial de la Salud ha abogado por que las autoridades deben abordar los principales factores que subyacen a la falta de control de la enfermedad. [2]

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Administrar hipolipemiantes en altas dosis podria llevar a desencadenar diabetes en pacientes con 1 o varios factores de riesgo.

Waters DD, Ho JE, Boekholdt SM, et al. Cardiovascular event reduction versus new-onset diabetes during atorvastatin therapy: effect of baseline risk factors for diabetes. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):148-52. doi: 10.1016/j.jacc.2012.09.042. Epub 2012 Dec 5. (Review)

IPD meta-analysis: Atorvastatin, 80 mg/d, increased new-onset diabetes compared with lower-dose statins in patients with 2 to 4 diabetes risk factors.

PMID: 23219296      

OBJECTIVES: The purpose of this study was to compare the incidence of new-onset diabetes (NOD) with cardiovascular (CV) event reduction at different levels of NOD risk.

BACKGROUND: Statins reduce the number of CV events but increase the incidence of NOD. We previously reported that 4 factors independently predicted NOD: fasting blood glucose >100 mg/dl, fasting triglycerides >150 mg/dl, body mass index >30 kg/m(2), and history of hypertension.

METHODS: We compared NOD incidence with CV event reduction among 15,056 patients with coronary disease but without diabetes at baseline in the TNT (Treating to New Targets) (n = 7,595) and IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) (n = 7,461) trials. CV events included coronary heart disease death, myocardial infarction, stroke, and resuscitated cardiac arrest.

RESULTS: Among 8,825 patients with 0 to 1 of the aforementioned NOD risk factors at baseline, NOD developed in 142 of 4,407 patients in the atorvastatin 80 mg group and in 148 of 4,418 in the atorvastatin 10 mg and simvastatin 20 to 40 mg groups (3.22% vs. 3.35%; hazard ratio [HR]: 0.97; 95% confidence intervals [CI]: 0.77 to 1.22). Among the remaining 6,231 patients with 2 to 4 NOD risk factors, NOD developed in 448 of 3,128 in the atorvastatin 80 mg group and in 368 of 3,103 in the lower-dose groups (14.3% vs. 11.9%; HR: 1.24; 95% CI: 1.08 to 1.42; p = 0.0027). The number of CV events was significantly reduced with atorvastatin 80 mg in both NOD risk groups.

CONCLUSIONS: Compared with lower-dose statin therapy, atorvastatin 80 mg/day did not increase the incidence of NOD in patients with 0 to 1 NOD risk factors but did, by 24%, among patients with 2 to 4 NOD risk factors. The number of CV events was significantly reduced with atorvastatin 80 mg in both NOD risk groups.

Revision sobre leucemia mieloide cronica.

Aunque ahora es una práctica estándar para utilizar el dasatinib segunda generación de la tirosina-quinasa o nilotinib en pacientes cuya leucemia mieloide crónica se ha repetido mientras toma el tratamiento de imatinib, publicado apoyo para el valor económico de este enfoque es deficiente. Investigadores de la Universidad de Exeter, Reino Unido, llevó a cabo una revisión de la literatura y elaboró ​​un modelo económico para ayudar a llenar este vacío de información.

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Actualizacion en colitis ulcerativa.

La colitis ulcerosa (CU) es un trastorno inflamatorio del tracto gastrointestinal que afecta al colon y el recto. Suele presentarse en los adultos jóvenes y es más común en los países desarrollados. El diagnóstico se hace mediante exámenes del tracto gastrointestinal inferior que confirman la presencia de lesiones inflamatorias difusas, continuas y superficiales en el intestino grueso mientras que las biopsias muestran alteraciones características. No hay un conocimiento unificador de las causas y es probable que la anatomía patológica esté relacionada con un cambio en el ambiente colónico de personas genéticamente susceptibles. Es una condición crónica que si no es tratada evoluciona con remisiones y recaídas. El tratamiento médico tiene como objetivo inducir la remisión y evitar las recaídas, minimizando su impacto sobre la calidad de vida y previniendo las secuelas a largo plazo.

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Actualizacion sobre tuberculosis. Guias actualizadas sobre prevencion, diagnostico y tratamiento.

A pesar de un tratamiento barato y efectivo, la tuberculosis (TBC) sigue generando millones de casos de enfermedad activa y muertes a nivel mundial. Afecta en forma desproporcionada a las personas más pobres, tanto en los países de altos ingresos como en los países en desarrollo. Sin embargo, los últimos avances en el diagnóstico, medicamentos y vacunas, como así la mejor implementación de las intervenciones ya existentes, han favorecido la atención médica y el control global de la TBC.

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Guia de manejo de Tuberculosis. Actualizacion completa aqui.

Evidencia sobre prevencion en diabetes.

Estudios traslacionales en base a los programas intensivos de prevención de diabetes mostró que existe la posibilidad de intervenciones menos intensivas en tanto sea posible y de tener un impacto en la futura progresión a la diabetes en individuos de alto riesgo.

Articulo completo y referencias.

¿Por que los surasiaticos padecen diabetes?. He aqui una explicacion.

Teniendo en cuenta que las explicaciones biológicas de las variaciones étnicas en la enfermedad han contribuido a la ciencia perjudicial racista [71], tenemos que ser prudentes. La explicación de cuatro etapas aquí se hace hincapié en una historia de vida de las interacciones entre genes y medio ambiente (la base de todos los trastornos complejos)-que tiene consecuencias para todos los seres humanos, aunque en diversos grados. No hay inconveniente inherente a las cuestiones planteadas biológicos (bajo peso al nacer, baja masa muscular y la distribución del tejido adiposo), excepto en el ambiente moderno, y que se puede cambiar. Ya sea que las nuevas generaciones de los asiáticos del sur, concebido y nacido en tiempos de abundancia, también tienen un riesgo elevado de diabetes aún está por verse, pero en este momento todo apunta a que van a tener un riesgo más alto [72], dada la importancia de años de vida de la exposición a la adiposidad y la alta prevalencia de diabetes gestacional en mujeres del sur de Asia [73, 74]. El trabajo futuro también debe evaluar si los fenómenos causales son las mismas en los indios en el subcontinente indio y en la diáspora india, lo que parece probable.

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Fototerapia como tratamiento para lupus cutaneo.

Hola a todos...

Actualmente se esta realizando un EC o CT sobre los posibles efectos de la fototerapia con UV-A para el tratamiento del lupus cutaneo. Debemos recordar que esta tecnica fue probada anteriormente para tratamiento de pacientes con psoriasis, esclerodermia y otras patologias del tejido conectivo. ¿Sera esta una nueva opcion para el tratamiento de los pacientes con lupus cutaneo?. OJO lupus cutaneo, no sistemico. 

UVA en otras patologias del tejido conectivo

UVA en lupus CUTANEO CT.

Informacion para pacientes.

Antibacterianos provenientes de plantas.

Algunos antecedentes indican que derivados vegetales y extractos de amplio uso tradicional de origen sudamericano, muestran una fuerte actividad diferencial contra el Streptococcus pneumoniae, diferentes cepas de Staphylococcus aureus meticilino-resistente, así como de bacterias gramnegativas tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens6-11. Ejemplo de estos vegetales y extractos son la miel y el propóleo de chilca, sangre de drago en Brasil, ulmo y quillay en Chile, clusia en Cuba, sabadilla y ajo caspi de Perú, y en Argentina la retamilla, jarilla macho y jarilla hembra.

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Patogenesis del sindrome antifosfolipido.

Hoy traigo un articulo del presente mes del New England Journal of Medicine sobre los mecanismos fisiopatologicos del Sindrome Antifosfolipido (SAF).

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (llamado por lo general síndrome antifosfolípido, o SAF) es una enfermedad autoinmune de identificación reciente que se presenta principalmente en mujeres jóvenes. Las personas con SAF fabrican proteínas anormales denominadas autoanticuerpos antifosfolípidos en la sangre. Esto hace que su sangre fluya en forma inadecuada y puede provocar la formación de coágulos peligrosos en venas y arterias, problemas para un feto en desarrollo y abortos espontáneos. Las personas que padecen este trastorno pueden estar sanas en otros aspectos o pueden sufrir además una enfermedad subyacente, la más frecuente de las cuales es el lupus eritematoso sistémico (o LES).

DATOS BÁSICOS

Los anticuerpos antifosfolípidos están presentes en un 15% a 20% de todos los casos de trombosis venosa profunda (coágulos sanguíneos) y en un tercio de los ataques cerebrales nuevos que se producen en personas de menos de 50 años.

Son la principal causa de abortos espontáneos recurrentes y complicaciones durante el embarazo cuando no se hallan otras causas.

Una vez diagnosticada la enfermedad, en la mayoría de los casos se puede prevenir la recurrencia de los síntomas con la terapia adecuada.

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Recomendaciones actualizadas 2012 KDOQUI para diabetes y enfermedad renal cronica.

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Licopeno y cancer de prostata.

El licopeno es un antioxidante cuya acción previene la oxidación de los lípidos en las células¹. Se sugiere que las propiedades mencionadas anteriormente podrían prevenir la carcinogénesis mediante una acción protectora a nivel del ADN, proteínas y lipoproteínas de baja densidad².

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Revision de caso sobre hernia diafragmatica.

Las hernias diafragmáticas se definen como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma. Se dividen en congénitas (anteriores o de Morgagni y posterolaterales o de Bochdalek) y adquiridas (traumáticas). Las hernias diafragmáticas congénitas producen hipoplasia con hipertensión pulmonar en el recién nacido, lo cual genera alteraciones fisiológicas que amenazan la vida gravemente. El diagnóstico puede realizarse en la etapa prenatal mediante diferentes técnicas de imágenes. Bochdalek describió en 1848 la embriología de la hernia diafragmática que hoy lleva su nombre. La hernia de Bochdalek es un defecto congénito posterolateral del diafragma localizado del lado izquierdo en el 70 a 90% de los casos. Usualmente se presenta con insuficiencia respiratoria aguda^1-6. Sin embargo, existen cerca de 130 casos reportados en la literatura mundial que han llegado a la edad adulta⁵. El diagnóstico se establece de dos maneras: por hallazgo incidental en estudios radiológicos del tórax o por complicaciones secundarias al paso de vísceras abdominales a través del defecto diafragmático, lo cual puede producir dolor torácico importante, encarcelación, estrangulación o ruptura de las mismas dentro del tórax^1,3,6.

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Vidagliptina con metformina o con insulina disminuye los valores de HbA1C con riesgo de hipoglicemia disminuido.

Vildagliptin 50 mg bid added to insulin significantly reduced HbA1c in patients with T2DM inadequately controlled by insulin, with or without metformin. Vildagliptin was well tolerated, with a safety profile similar to placebo. These results were achieved without weight gain or an increase in hypoglycaemia incidence or severity in spite of improved glycaemic control.

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Trauma de craneo 2013.

El traumatismo craneoencefálico es un importante problema sanitario en todo el mundo. En promedio, el 39% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave mueren por esta causa y el 60% tienen evolución desfavorable según la Glasgow Outcome Scale. La incidencia de traumatismo craneoencefálico está en aumento en países de ingresos bajos y medios debido al incremento de lesiones relacionadas con los medios de transporte, siendo los hombres jóvenes los más afectados. También ha surgido una nueva cohorte- los ancianos- que pueden sufrir lesiones cerebrales considerables por caídas de bajo impacto. 

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Resumen de Recomendaciones de la AHA y del ACCF para el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevacion del segmento ST.

A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas. 

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Aspirina y anticoagulantes.

Interesante entrevista sobre los posibles riesgos de administrar aspirina y anticoagulantes juntos, muy a pesar que hacen parte de multiples guias de manejo y protocolo de pacientes en urgencias. 

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Insomnio y falla cardiaca.

Trondheim, Noruega - Los síntomas del insomnio en la mediana edad están fuertemente asociados con el desarrollo posterior de la insuficiencia cardíaca, un gran estudio de cohortes noruego ha encontrado [1]. El análisis, que considera más de 54 000 hombres y mujeres, los síntomas vinculados a insomnio y la insuficiencia cardíaca, incluso en sujetos que nunca habían sufrido un evento coronario.

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Relacion entre productos procesados y enfermedad cardiovascular.

En uno de los estudios más amplios para abordar esta cuestión, el alto consumo de carne procesada en adultos de mediana edad se asoció con una casi duplicación del riesgo de mortalidad por cualquier causa, en comparación con el bajo consumo, durante una media de 12 años. El riesgo de muerte cardiovascular, después de modelado riguroso, se incrementó en más del 70% entre las personas que consumen más de 160 g / día, en comparación con aquellos que consumían 10 a 19,9 g / día. El riesgo de muerte por cáncer fue también un 43% más alta entre los mayores consumidores de carnes procesadas.

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Embarazadas y vitamina D

Las mujeres embarazadas deben evitar tomar suplementos de vitamina D; los suplementos al parecer aumentan el riesgo de que los niños presenten una alergia alimentaria después del nacimiento. Esta fue la conclusión a la que se llegó en una nueva encuesta llevada a cabo por el Centro Helmholtz para la Investigación Ambiental y la Universidad de Martín Lutero en Halle-Wittenberg, Alemania, que fue publicado en la revista médica Allergy.

La vitamina D siempre ha tenido una buena reputación: fortalece huesos, protege contra infecciones, sobre todo durante los meses fríos de invierno y ayuda a los sistemas nervioso y muscular. Se ha administrado esta vitamina a bebés y lactantes de todo el mundo durante cerca de 50 años, especialmente para la prevención y el tratamiento del raquitismo. Sin embargo, investigaciones científicas recientes cuestionan cada vez más el aspecto positivo de la «vitamina ósea». A finales de la década de 1990, por primera vez se dirigió la atención de las personas a una relación entre las altas concentraciones de vitamina D y la presentación de alergias.

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Dispositivo que trata la hipertension resistente.

Un dispositivo de denervación renal de siguiente generación usa energía de ultrasonido para completar la denervación circunferencial de manera más consistente y eficiente que el estándar de cuidado el catéter de ablación de radiofrecuencia (RF).

El dispositivo de ultrasonido mínimamente invasivo alámbrico (OTW) de 2mm de diámetro, Paradise, se usa para tratar la hipertensión resistente en un método de tres pasos; primero, el dispositivo está diseñado para penetrar hasta 8 milímetros en el tejido; segundo, el dispositivo aplica calor circunferencialmente, para enfocar todos los nervios renales en un sitio y tercero, esto se logra mientras se enfría simultáneamente la superficie de la pared arterial para proteger el vaso. 

Los parámetros de tratamiento del dispositivo de segunda generación han sido mejorados para reducir la aplicación de energía a 30 segundos para maximizar el enfriamiento del endotelio, y tratar eficientemente los nervios de manera circunferencial. El dispositivo de ultrasonido Paradise 2 mm OTW es un producto de ReCor Medical (Menlo Park, CA, EUA; www.recormedical.com), y ha recibido la marca de aprobación de la Comunidad Europea CE.

“Nuestro método único está en contraste marcado con la RF, que es limitada en su profundidad de penetración a solo unos pocos milímetros, debido a contacto inconsistente con la pared arterial, como también su incapacidad para calentar circunferencialmente en cualquier sitio dado”, dijo Mano Iyer, director ejecutivo de ReCor Medical. “Los nervios renales en realidad son mucho más profundos de lo que se creía, y se desplazan circunferencialmente alrededor de las arterias renales, lo que acentúa la ventaja del ultrasonido Paradise”.

La denervación renal es un, procedimiento basado en catéter endovascular para tratar la hipertensión resistente. Aplicando pulsos de energía a las arterias renales, los nervios en la pared vascular (capa adventicia) pueden ser denervados. Esto causa reducción de la actividad simpática renal aferente y eferente y, de esa manera, la presión sanguínea se puede disminuir. Los datos iniciales de los ensayos clínicos internacionales son prometedores, demostrando una reducción promedio de la presión sanguínea media de aproximadamente 30 mm Hg en el seguimiento a los tres años en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.

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Actualizacion: Guias de diagnostico y tratamiento de reflujo gastroesofagico. 2013.

También traducida como ERGE, se trata del paso del contenido gástrico desde el estómago al esófago debido a la alteración en los mecanismos de barrera a ese nivel. Esto no siempre se considera patológico, ya que  el reflujo gastroesofágico se produce también en sujetos sanos. La diferencia estriba en que, en circunstancias normales, los episodios de reflujo tienen un carácter esporádico, el tiempo de contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica es breve, y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está conservada. Cuando alguno de estos factores se altera, se produce la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de tal forma que se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas o inflamación del esófago...

Guias completas aqui.

Tomado de the heart.org Off-pump/on-pump CABG: Still no consensus

 San Francisco, CA - New results from three trials comparing off-pump and on-pump CABG have not been able to make a definitive case that off-pump is better for high-risk patients, despite that still being the belief of all the surgeons leading the studies.

The three trials were presented here today at the late-breaking clinical-trials session at the American College of Cardiology (ACC) 2013 Scientific Sessions. Two trials have also been published online today in the New England Journal of Medicine [1,2].

Two large-scale studies—first results from the German Off-Pump CABG in Elderly Trial (GOPCABE) and 12-month results from the CORONARY study—showed similar findings with nonsignificant differences between the two procedures at 30 days and 12 months. A third, much smaller, single-center Czech study—PRAGUE-6—did show a benefit of off-pump, but with only 200 patients, it is difficult to draw conclusions from these data.

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Avances en torno al accidente cerebrovascular.

Investigadores británicos han logrado un avance en la investigación del tratamiento urgente del accidente cerebrovascular.

El decano de la Oxford University Medical School ha dirigido a un grupo que rastrea las sustancias naturales que protegen a algunas células del cerebro. 

Las proteínas, conocidas como hamartinas, se encuentran en la parte del cerebro que controla la memoria, el hipocampo, una zona donde las células pueden sobrevivir sin recibir suficiente oxígeno.

Los investigadores han comunicado sus hallazgos en Nature Medicine.

Dicen que han demostrado que es posible estimular a las hamartinas para mejorar la protección de las células del cerebro.

El investigador profesor Alastair Buchan dijo: «Hemos demostrado por primera vez que el cerebro tiene mecanismos que puede utilizar para protegerse a sí mismo y mantener vivas las células del cerebro».

Añadió: «Hay una gran cantidad de investigación por delante para que esto se traduzca en aplicaciones clínicas, pero ahora contamos con una estrategia neuroprotectora por primera vez».

«Nuestro siguiente paso será determinar si podemos identificar fármacos de moléculas pequeñas potenciales que semejen la acción de la hamartina y mantener vivas las células del cerebro.

Bibliografía

Michalis Papadakis et al. TSC1 (hamartin) confers neuroprotection against ischemia by inducing autophagy. Nature Medicine 24 de febrero de 2013

Mieloma múltiple: Comentario de las diversas presentaciones realizadas durante las jornadas ASH 2012./-

Helen Flint, jefa de Farmacéutica Clínica del North Wales Cancer Treatment Centre, Glan Clwyd Hospital, expresa su visión acerca de lo más destacado sobre las conferencias en mieloma múltiple, las estrategias actuales respecto de las dosis y el rol de nilotinib en la leucemia crónica mieloide, entre otros aspectos.

Conferencia completa aqui.

Reprogramar una celula pancreatica alfa a beta seria posible.

Insulin-secreting β cells and glucagon-secreting α cells maintain physiological blood glucose levels, and their malfunction drives diabetes development. Using ChIP sequencing and RNA sequencing analysis, we determined the epigenetic and transcriptional landscape of human pancreatic α, β, and exocrine cells. We found that, compared with exocrine and β cells, differentiated α cells exhibited many more genes bivalently marked by the activating H3K4me3 and repressing H3K27me3 histone modifications. This was particularly true for β cell signature genes involved in transcriptional regulation. Remarkably, thousands of these genes were in a monovalent state in β cells, carrying only the activating or repressing mark. Our epigenomic findings suggested that α to β cell reprogramming could be promoted by manipulating the histone methylation signature of human pancreatic islets. Indeed, we show that treatment of cultured pancreatic islets with a histone methyltransferase inhibitor leads to colocalization of both glucagon and insulin and glucagon and insulin promoter factor 1 (PDX1) in human islets and colocalization of both glucagon and insulin in mouse islets. Thus, mammalian pancreatic islet cells display cell-type–specific epigenomic plasticity, suggesting that epigenomic manipulation could provide a path to cell reprogramming and novel cell replacement-based therapies for diabetes.

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Troponina I como marcador pronostico de enfermedad coronaria.

Lørenskog, Norway - Elevated concentrations of cardiac troponin I (cTnI) in patients with stable coronary artery disease (CAD) are associated with an increased risk of cardiovascular death or heart failure, as well as a significantly increased risk of nonfatal MI, according to the results of a new study [1]. In this new analysis, increases in cTnI, detected using a highly sensitive assay, were associated with an 88% higher risk of cardiovascular death or heart failure and a 44% increased risk of nonfatal MI.

"The development of more sensitive assays has opened up a new perspective on the use of troponins," lead investigator Dr Torbjørn Omland (Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway) told heartwire. "In patients with stable coronary artery disease, the large majority of these patients will have detectable circulating troponin levels, and these low concentrations do seem to be closely related to future risk, in particular the development of heart failure and death. It suggests that these high-sensitivity troponins can be used in a new setting outside the traditional acute coronary syndrome [ACS] patient. It provides complementary information to the traditional risk factors."

The new study, an analysis of the Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy (PEACE) trial, is published online February 13, 2013 in the Journal of the American College of Cardiology.

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Humanismo en medicina

Podcast acerca de la humanizacion en medicina. Con la rapida evolucion de los avances tecnologicos dia a dia el paciente queda relegado a un numero de historia o de protocolo o simplemente a una enfermedad, a veces se nos olvida que es un ser humano como todos nosotros que merece respeto y la mejor atencion que se le pueda brindar. Pasamos por alto que la mayoria de ellos vienen en busqueda de soluciones no solo a problemas fisicos, la mayoria de las vecesa problemas emocionales y por que no espirituales. Un medico debe ser mas que medico un amigo y consejero.

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